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Dr Pascal Gervaz

Chirurgien FMH, chirurgie interne & chirurgie viscérale

 

 

La chirurgie colorectale

 

 

Resumé

La chirurgie du côlon et du rectum s’accompagne d’altérations fonctionnelles spécifiques, prévisibles et qui sont la conséquence des modifications physiologiques induites par le traitement. Une bonne compréhension de la fonction du gros intestin et du rectum est donc un pré-requis pour la prise en charge de ces patients.

La chirurgie du côlon est souvent très bien tolérée; à l’exception des résections extensives, les modifications du transit intestinal sont transitoires et, lorsqu’elles persistent, répondent bien aux anti-diarrhéiques classiques.

La chirurgie du rectum, plus délicate à effectuer, est aussi plus souvent la cause de troubles fonctionnels invalidants; les selles impérieuses, les exonérations fractionnées, voire l’incontinence sont des conséquences malheureusement bien décrites des proctectomies. La baisse de la qualité de vie des malades nécessite de reconnaître ces troubles et de les traiter, par l’adjonction de mucilages, les anti-diarrhéiques, une prise en charge diététique, et parfois une rééducation de la musculature du périnée.

 

Introduction

Selon l’Office Fédéral de la statistique, ce ne sont pas moins de 6,000 colectomies qui sont réalisées chaque année dans notre pays. Ces interventions, de complexité intermédiaire, sont réalisées dans la plupart des institutions hospitalières avec une mortalité très faible pour la chirurgie élective (<1%), mais élevée (>10%) en urgence, en raison du caractère souvent septique (perforation) des indications, et des co-morbidités d’une population de malades âgés. Dans la moitié des cas environ, l’affection responsable est de nature bénigne (maladie diverticulaire, maladie inflammatoire chronique, etc.); dans l’autre moitié des cas, il s’agit d’un cancer du côlon ou du rectum, avec évidemment un pronostic plus réservé, mais une espérance de vie à 5 ans néanmoins supérieure à 50%. Il résulte de ceci que les généralistes et les médecins internistes sont confrontés, dans leur pratique quotidienne, à des patients opérés du côlon et/ou du rectum, et qui peuvent présenter des altérations fonctionnelles gênantes, pour lesquelles un traitement est nécessaire.

Le but de cette monographie est de résumer, à l’usage des praticiens (internistes, généralistes) les différentes interventions courantes de cette spécialité chirurgicale, avec leurs indications, leurs conséquences fonctionnelles, ainsi que les recommandations qui peuvent être faites quant à la prise en charge de celles-ci.

 

 

Physiologie de l'iléon terminal, du colon et du rectum

La fonction de l’iléon terminal est, entre autres, de réabsorber les sels biliaires dans le cadre du cycle entéro-hépatique; la chirurgie du côlon droit est associée le plus souvent une courte résection de 10cm de l’iléon terminal, qui est très bien tolérée, malgré la perte de la valvule Bauhin; lorsque l’exérèse iléale est supérieure à 50-60cm, cependant, les sels biliaires ne sont plus absorbés en suffisance et leur présence, irritante, dans le côlon induit des diarrhées biliaires, parfois très invalidantes.

La fonction du côlon est essentiellement de réabsorber de l’eau et du NaCl, en sécrétant du bicarbonate et du potassium. Chaque jour, le côlon restitue à l’organisme environ 1,5L d’eau, dont la quantité perdue dans les selles se limite ainsi à 100-150 ml. Ainsi, les pertes quotidiennes au niveau d’une iléostomie terminale sont-elles toujours supérieures à 1 litre, alors qu’elles sont quasiment nulles pour une colostomie distale. Plus le segment colique réséqué sera long, plus l’intervention sera susceptible d’entraîner des selles molles ou liquides. La plupart du temps, ces altérations seront bien supportées, pour autant que la fonction du rectum soit conservée.

La fonction du rectum est celle d’un réservoir, permettant de différer l’exonération des matières fécales grâce à sa compliance. L’augmentation de pression à l’intérieur du rectum est faible, ce qui permet de garantir la continence, la pression générée par l’appareil sphinctérien restant supérieure à celle induite par la présence de selles dans l’ampoule rectale. La perte de la fonction du réservoir après exérèse du rectum est beaucoup moins bien tolérée qu’une résection du côlon; les patients peuvent se plaindre de selles impérieuses (impossibilité de différer l’exonération au-delà de quelques minutes; de selles fractionnées (exonérations incomplètes et donc répétées); enfin, d’incontinence, dont le risque est encore majoré par la présence de selles défaites ou liquides.


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La chirurgie du colon

Ce type de chirurgie est en général fort bien supporté, et cela d’autant plus que l’exérèse est segmentaire. Les patients atteints d’une maladie de Crohn étendue du grêle distal nécessitant une résection iléo-caecale étendue, développent toujours ou presque des diarrhées cholérétiques, en relation avec la présence de sels biliaires en grande quantité dans le côlon (Figure 1). Le traitement vise à stimuler la réabsorption des sels biliaires en amont de l’anastomose iléo-colique. La perte de la valvule de Bauhin associée aux colectomies droites peut s’accompagner de diarrhées transitoires qui répondent bien aux probiotiques (Figure 2).

La sigmoidectomie pour maladie diverticulaire est, là encore, sans répercussions notables sur la fonction intestinale; tout au plus certains patients signalent des selles défaites en postopératoire immédiat (Figure 3). La colectomie totale est une intervention qui a mauvaise réputation ; elle peut en effet précipiter une incontinence chez de sujets âgés ; le patient va en effet devoir gérer la présence quotidienne dans l’ampoule rectale de 1-1.5 litre de selles molles, nécessitant 3-4 exonérations diurnes et une exonération nocturne (Figure 4). Il peut être judicieux de prescrire 2 comprimés de lopéramide matin et soir pour le confort du patient.

Resection ileo-caecale

FIGURE 1 : RESECTION ILEO-CAECALE

  • Indication: Maladie de Crohn de l’iléon terminal
  • Reconstruction: Anastomose iléo-colique
  • Altérations fonctionnelles: Diarrhées biliaires
  • Prise en charge: Coléstyramine (Quantalan®) 3x4G/J
  • Régime: Pauvre en résidus

 

 

Colectomie droite

FIGURE 2: COLECTOMIE DROITE

  • Indication: Polypes ou Cancer du colon proximal
  • Reconstruction: Anastomose iléo-transverse
  • Altérations fonctionnelles: Diarrhées transitoires (pullulation bactérienne due à la perte de la valvule de Bauhin)
  • Prise en charge: Probiotiques (ex. Saccharomyces boulardii [Ultralevure 2x500MG/J])
  • Régime: Pas de modifications diététiques nécessaires.

 

Colectomie gauche

FIGURE 3: COLECTOMIE GAUCHE- SIGMOIDECTOMIE

  • Indication: Diverticulite ou Cancer du colon gauche
  • Reconstruction: Anastomose colo-colique ou colo-rectale
  • Altérations fonctionnelles: Selles défaites ou molles, transitoirement
  • Prise en charge: rarement nécessaire
  • Régime: Pas de modifications diététiques nécessaires.

 

Colectomie totale

FIGURE 4: COLECTOMIE TOTALE

  • Indication: Polypose familiale forme atténuée, cancer occlusif du colon gauche
  • Reconstruction: Anastomose iléo-rectale
  • Altérations fonctionnelles: 3-4 selles molles par jour
  • Prise en charge: lopéramide (Imodium®) 2-10 MG/J
  • Régime: Pauvre en fibres ou constipant, si nécessaire.


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La chirurgie du rectum

Les altérations fonctionnelles secondaires à la chirurgie du rectum sont si classiques, qu’elles constituent une entité bien décrite, le syndrome de résection antérieure basse, associant: 1) les selles impérieuses (perte de compliance) ; 2) les selles fréquentes (perte du réservoir) ; 3) les selles fractionnées (vidange inadéquate) ; et 4) l’incontinence, qui résulte d’une combinaison de facteurs, liés soit au traumatisme chirurgical, soit à la radiothérapie néo-adjuvante dont l’effet délétère sur la fonction sphinctérienne est reconnue.

Toute résection rectale peut s’accompagner de troubles fonctionnels, la règle principale étant que, plus l’anastomose est basse, plus le résultat fonctionnel est mauvais. A ce titre la résection antérieure du haut rectum avec son anastomose colorectale est souvent bien supportée, puisque elle conserve une partie du rectum, et notamment la zone située juste au dessus de la ligne pectinée, dite zone de transition, ou se fait la discrimination fine entre les gaz et les selles (Figure 5). Il en va différemment des proctectomies totales avec exérèse totale du mésorectum et anastomose colo-anales, qu’on réalise pour les cancers du bas et moyen rectum (Figure 6). Ces interventions s’accompagnent d’une perte totale de la capacité normale de réservoir, et les résultats fonctionnels sont moyens, voire mauvais, chez plus de la moitié des malades, tout au moins dans les deux premières années qui suivent l’intervention.

 

Resection haut rectum

FIGURE 5: RESECTION ANTERIEURE DU HAUT RECTUM

  • Indication: Cancer du haut rectum ou de la charnière recto-sigmoïdienne
  • Reconstruction: Anastomose colorectale
  • Altérations fonctionnelles: Bien supportées, pour autant que le rectum résiduel infra-anastomotique soit fonctionnel (CAVE : Radiothérapie !!!); parfois, transitoirement, selles impérieuses.
  • Prise en charge: Mucilages (Metamucil®)
  • Régime: Pas de modifications diététiques nécessaires.

 

Protectomie

FIGURE 6 : PROCTECTOMIE AVEC EXERESE TOTALE DU MESORECTUM

  • Indication: Cancer du moyen et du bas rectum
  • Reconstruction: Anastomose colo-anale (Voir Figure 8)
  • Altérations fonctionnelles: 2 selles défaites par jour; divers troubles de l’exonération de gravité variable, en fonction de la technique de reconstruction (Figures 7)
  • Prise en charge: lopéramide (Imodium®) 2-10 MG/J + mucilages (Metamucil®), Physiothérapie (rééducation musculature périnéale et appareil sphinctérien)

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Techniques de reconstruction après anastomose colo-anale

Les dysfonctions sévères liées aux anastomoses colo-anales termino-terminales ont conduit les chirurgiens à effectuer des techniques nouvelles de reconstruction visant à recréer une fonction de réservoir (néo rectum) (Figure 7.1). Ces techniques ont considérablement réduit l’incidence du syndrome de résection antérieure basse, évoqué plus haut. On sait aujourd’hui que la radiothérapie adjuvante joue un rôle aggravant dans la genèse de ce syndrome qui touche 30-50% tiers environ des patients opérés. La technique du réservoir colique en J, popularisée par Lazorthes, consistait initialement en un segment efférent de 7-8cm qui permettait de diminuer l’incidence des selles impérieuses, au détriment d’exonérations fractionnées (« clustering ») (Figure 7.2). Aujourd’hui, l’anastomose termino-terminale est tombée en désuétude, et le réservoir en J est désormais confectionné avec un segment efférent plus court (5cm), permettant une meilleure vidange du néo-rectum. Des résultats similaires sont obtenus au moyen d’une anastomose latéro-terminale avec un moignon d’aval de 3-4cm, qui constitue, pour nous, la meilleure technique actuelle de reconstruction pour ces malades (Figure 7.3).

Anastomose co-anale

Figure 7.1. Anastomose colo-anale termino-terminale

  • Altérations fonctionnelles: souvent sévères, surtout durant les deux premières années après l’intervention. 3-4 selles impérieuses par jour, incontinence aux gaz et selles liquides, épisodes de souillures nocturnes, nécessitant le port de protections hygiéniques.
  • Prise en charge: lopéramide (Imodium®) 2-16MG/J en association avec des mucilages (Métamucil®); en cas d’incontinence, physiothérapie de rééducation pelvienne.

 

Anastomose colo-anale

Figure 7.2. Anastomose colo-anale avec réservoir en J

  • Altérations fonctionnelles: L’incontinence passe au second plan. 3-6 selles fractionnées par jour, rarement épisodes de souillures nocturnes. Sensation d’exonération incomplète. Prise en charge: Mucilages (Métamucil®) ; en cas d’incontinence, physiothérapie de rééducation du plancher pelvien et de l’appareil sphinctérien.

 

Anastomose colo-anale

Figure 7.3. Anastomose colo-anale latéro-terminale

  • Altérations fonctionnelles: Plus rares et moins sévères; 2-4 selles par jour, formées, épisodes de souillures nocturnes.
  • Prise en charge: Mucilages (Métamucil®) ; en cas d’incontinence, physiothérapie de rééducation du plancher pelvien et de l’appareil sphinctérien. En cas de selles liquides, lopéramide (Imodium®) 2-10 MG/J.

 

 

La proctocolectomie totale

Cette intervention est pratiquée aujourd’hui pour deux indications très différentes : 1) la polypose familiale ; et 2) la recto-colite ulcéro-hémorragique ne répondant pas au traitement médical, ou associée à une cancérisation. Il s’agit d’une intervention majeure, délicate à réaliser, et qui ne se conçoit que chez des patients motivés (Figure 8). La perte à la fois du côlon et du rectum signifie que le malade va évacuer environ 1.5 litres de selles semi-liquides par jour. L’anastomose iléo-anale est donc toujours associée à un réservoir, le plus souvent une poche en J iléale. Avec une longueur de poche de 12 cm, le réservoir ainsi créé aura une capacité de 200-250 cc, limitant les exonérations quotidiennes au nombre de 6-8. La plupart des malades bénéficient à un moment ou à un autre de traitement associant le lopéramide et les mucilages, afin d’obtenir des selles moins fréquentes et plus consistantes.

 

Proctocolectomie totale

FIGURE 8: PROCTOCOLECTOMIE TOTALE ET RECONSTRUCTION PAR ANASTOMOSE ILEO-ANALE SUR RESERVOIR EN J

  • Indication: Polypose familiale ; Recto-colite ulcéro-hémorragique
  • Reconstruction: Anastomose iléo-anale avec réservoir en J
  • Altérations fonctionnelles: 6-8 selles liquides diurnes et 1 selle liquide nocturne
  • Prise en charge: lopéramide (Imodium®) 2-16 MG/J + mucilages
  • Régime: Constipant. CAVE : déshydratation !!!

 

Conclusion

La majorité des résections segmentaires du côlon sont bien tolérées et ne nécessitent aucun traitement, ni suivi diététique particulier. Il en va différemment des résections (partielles ou complètes) du rectum, qui très souvent sont associées à des troubles de la défécation pouvant aller jusqu’à l’incontinence et l’isolement social. Le risque de dysfonction est d’autant plus grand que s’ajoutent à la perte de fonction du réservoir rectal, des troubles du transit, par exemples des diarrhées lors d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, la plupart des altérations fonctionnelles sont prises en charge avec succès par le médecin traitant, en collaboration avec une équipe multidisciplinaire (diététicienne, physiothérapeute, gastroentérologue) dans laquelle le chirurgien peut intervenir à tout moment en cas de doute diagnostique et/ou d’échec thérapeutique.


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